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ご依頼主（あなた様）について
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※どちらかお選びください。
お名前（ご注文者）
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フリガナ
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続柄
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（例：父、祖父母）
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市外局番からご記入ください。
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注文数
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1個
2個
3個
4個
5個
種類
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色あり
墨書き
※どちらかお選び下さい（
参照
）
「誕生こけし」をお造りする赤ちゃんの事
以下の項目は、こけしの裏に記入される項目です（
参照
）
赤ちゃんのお名前
※
（漢字）
（ふりがな）
生年月日
※
平成
年
月
日
時
分生まれ（24時間表示）
（例：13時34分）
身長（センチ）
※
cm
体重（グラム）
※
g
贈り主名
※
（ 例：祖父母より、お父さんお母さんより）
メッセージ
必要な方は15字以内でお書きください。
叶 寿 袋
叶寿袋をご希望される方は選択してください。（一袋1,050円）
叶寿袋
（ピンク）
0袋
1袋
2袋
3袋
4袋
5袋
叶寿袋
（紺）
0袋
1袋
2袋
3袋
4袋
5袋
お届け先について（※ご依頼主と同様の場合はご記入不要です）
お届け先：お名前
お届け先：フリガナ
お届け先：〒
お届け先：住所
ビル・アパート名
お届け先：電話番号
市外局番からご記入ください。
備 考 欄
お電話でのお問い合わせはこちらまで：
0237-28-2377
（伊豆こけし工房 工芸館）
〒999-4333 山形県尾花沢市銀山温泉 TEL.0237-28-2161 FAX.0237-28-2575
〒999-4333 山形県尾花沢市銀山温泉入口 TEL.0237-28-2377 FAX.0237-28-2408