○　誕生記念おしんこけしFAX予約注文表　○
印刷してご利用下さい。全ての項目必須です。ご記入もれのないようにお願い致します。

■　ご依頼主（あなた様）について　■
お名前（ご注文者）  
フリガナ  
住所 〒
電話番号 市外局番からご記入ください
注文数 　　　　　個
種　類 色あり　　　墨書き　（※どちらかに丸をつけてください）
赤ちゃんの事 ●お名前

●身　長　　　　　　　（cm）　　●体　重　　　　　　　（g）

●生年月日／平成　　　年　　月　　日　　時　　分（午前・午後）
贈り主名
（例：祖父母より、お父さんお母さんより、など）
メッセージ
（必要な方は15字以内でお書きください。）
叶寿袋 ●ピンク／　　　袋　　　　　●紺／　　　袋

■　お届け先について　■
※ご依頼主と同様の場合はご記入不要です
お届け先：お名前  
お届け先：フリガナ  
お届け先：〒  
お届け先：住所


お届け先：電話番号 市外局番からご記入ください

■　備考欄　■




ファックス番号　0237-28-2408
伊豆こけし工房　〒999-4333 山形県尾花沢市銀山温泉入口　TEL.0237-28-2377